1. Vardas, pavardė

2. Kurioje savivaldybėje gyvenate?
—Prašome pasirinkti—Akmenės rajono savivaldybėAlytaus miesto savivaldybėAlytaus rajono savivaldybėAnykščių rajono savivaldybėBirštono savivaldybėBiržų rajono savivaldybėDruskininkų savivaldybėElektrėnų savivaldybėIgnalinos rajono savivaldybėJonavos rajono savivaldybėJoniškio rajono savivaldybėJurbarko rajono savivaldybėKaišiadorių rajono savivaldybėKalvarijos savivaldybėKauno miesto savivaldybėKauno rajono savivaldybėKazlų Rūdos savivaldybėKėdainių rajono savivaldybėKelmės rajono savivaldybėKlaipėdos miesto savivaldybėKlaipėdos rajono savivaldybėKretingos rajono savivaldybėKupiškio rajono savivaldybėLazdijų rajono savivaldybėMarijampolės savivaldybėMažeikių rajono savivaldybėMolėtų rajono savivaldybėNeringos savivaldybėPagėgių savivaldybėPakruojo rajono savivaldybėPalangos miesto savivaldybėPanevėžio miesto savivaldybėPanevėžio rajono savivaldybėPasvalio rajono savivaldybėPlungės rajono savivaldybėPrienų rajono savivaldybėRadviliškio rajono savivaldybėRaseinių rajono savivaldybėRietavo savivaldybėRokiškio rajono savivaldybėSkuodo rajono savivaldybėŠakių rajono savivaldybėŠalčininkų rajono savivaldybėŠiaulių miesto savivaldybėŠiaulių rajono savivaldybėŠilalės rajono savivaldybėŠilutės rajono savivaldybėŠirvintų rajono savivaldybėŠvenčionių rajono savivaldybėTauragės rajono savivaldybėTelšių rajono savivaldybėTrakų rajono savivaldybėUkmergės rajono savivaldybėUtenos rajono savivaldybėVarėnos rajono savivaldybėVilkaviškio rajono savivaldybėVilniaus miesto savivaldybėVilniaus rajono savivaldybėVisagino savivaldybėZarasų rajono savivaldybė

3. Gyvenamasis adresas

4. Kokia Jūsų negalia (jei pildo asmuo be negalios – kokia negalia asmens, kuriam teikiate pagalbą)?
JudėjimoRegosKlausosPsichosocialinė (psichikos sveikatos sutrikimai)IntelektoVidaus ligos (kraujotakos, širdies, kvėpavimo, virškinimo, endokrininių ligų, onkologinių ligų, neurologinių ligų ir pan.)Kompleksinė negaliaKita (įrašykite)

5. Pakomentuokite, kaip Jums geriausia sužinoti apie pavojų (SMS žinute, telefono garsiniu skambučiu, vaizdo skambučiu ar pan., sirenų pagalba, TV, radijas)

6. Ar Jums priskirta priedanga , kolektyvinės apsaugos statinys (KAS) ar gyventojų surinkimo punktas Jums prieinamas / pritaikytas? Jei ne, pakomentuokite, kokio pritaikymo ar pagalbos reikėtų

7. Jei Jums lieptų nedelsiant evakuotis, arba nuvykti į gyventojų surinkimo punktą, ar Jūs galėtumėte tai padaryti savarankiškai?
—Prašome pasirinkti—Taip, galėčiau nedelsiant evakuotis savarankiškaiNe, evakuojantis man būtų reikalinga pagalbaNe, man prireiktų daugiau laiko pasiruoštiNeplanuoju evakuotis

13. Ar ekstremalios situacijos metu Jums reikėtų komunikuoti prieinamu (alternatyviu) būdu?
Bendrauti gestų kalbaBendrauti raštu (rašant ranka)Bendrauti raštu tik telefonu, planšete ar kompiuteriuBendrauti alternatyvios komunikacijos priemonėmis (bendravimo paveikslėlių rinkinio, programėlės ar pan.)Asmens, kuriuo pasitikiu, pagalba komunikuoti (artimojo (-osios), pagalbos priimant sprendimus specialisto ar pan.)Ne, nereikėtųKita (įrašykite)

14. Jeigu liktumėte namuose, kas Jumis pasirūpintų?
—Prašome pasirinkti—Pasirūpinsiu savimi savarankiškaiŠeimos nariai, giminaičiaiKaimynaiSavivaldybės atstovai (socialiniai, kiti darbuotojai)NVO (Raudonojo kryžiaus, Maltiečiai ir pan.) atstovaiKita (įrašykite)

15. Ką dar turėtų žinoti tarnybos apie Jūsų poreikius ekstremalios situacijos (karo pavojaus, Astravo atominės elektrinės avarijos, gaisro, stipraus vėjo (viesulo), potvynio, galimo evakavimo) atvejais?

Patvirtinu, kad susipažinau su pateikta informacija apie asmens duomenų tvarkymą